[
ออกจากระบบ
]
แบบฟอร์มสำหรับอาจารย์และเจ้าหน้าที่
ชื่อ-สกุล
*
-- คำนำหน้า --
นาย
นางสาว
นาง
ส่วนงาน
*
-- กรุณาเลือก --
งานวิชาการ
งานสนับสนุนวิชาการ
หน่วยงานที่สังกัด
*
-- กรุณาเลือก --
กลุ่มสาระการเรียนรู้
-- กรุณาเลือก --
เบอร์ติดต่อ
วันที่ตรวจพบเชื้อ
วันที่สัมผัสใกล้ชิดผู้ติดเชื้อ
วิธีตรวจหาเชื้อ
*
ATK
RT-PCR
อาการที่พบ (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 อาการ)
เป็นไข้
ไอ
เจ็บคอ
มีน้ำมูก
มีเสมหะ
ปวดกล้ามเนื้อ
ปวดศีรษะ
ถ่ายเหลว
หายใจลำบาก
อื่นๆ
วันที่เริ่มลาป่วย
*
วันที่จะกลับมาปฏิบัติงานได้ (ให้นับ 10 วันหลังจากวันที่ตรวจพบเชื้อ)
*
ประวัติเสี่ยงก่อนเริ่มป่วย (มีเพื่อน/คนในครอบครัวติดเชื้อ,เดินทางไปสถานที่ที่มีคนหนาแน่น ฯลฯ)
ผู้บันทึก
*
-- คำนำหน้า --
นาย
นางสาว
นาง
บันทึก
ยกเลิก